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Medicina Laboral
Lumbalgia - 3º Parte


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico diferencial se deben analizar otras patologías que se manifiestan con dolor lumbar:

  • Trastornos renales
  • Trastornos gastrointestinales
  • Trastornos pélvicos
  • Trastornos ginecológicos
  • Trastornos vasculares (aneurisma disecante de la aorta, ateromatosis aortoilíacas).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Para la gran mayoría de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopatía, no son necesarios los estudios de radiología y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolución. Justifican las ayudas diagnósticas desde la primera consulta aquellos casos de trauma evidente, sospecha de enfermedad catastrófica en pacientes de alto riesgo, síndromes de cauda equina y accidentes laborales bien definidos.

  • Laboratorio

La mayoría de pruebas de laboratorio son inespecíficas y de poca ayuda en la patología lumbar. A los pacientes cuya evolución es mayor de cuatro semanas, se les solicita un hemograma completo, eritrosedimentación, citoquímico de orina y antígeno prostático en hombres con más de 50 años de edad.

  • Radiografía

En caso de requerirse la evaluacion radiológica, una placa antero-posterior de columna lumbosacra con el paciente en posición de pie y la proyección lateral es suficiente para el estudio inicial del paciente. Se observa una prevalencia de 20% de anormalidades radiológicas en la población asintomática. Imágenes de enfermedad discal degenerativa, espina bífida, espondilolisis, escoliosis y trastornos facetarios, pueden verse en pacientes con y sin dolor lumbar. En las proyecciones anteroposteriores se debe evaluar la simetría pélvica, el estado de la articulación coxofemoral y sacroilíaca. Patología radiológica a este nivel puede tener relación con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la región glútea. El hallazgo de “sacroileítis” tiene importancia en pacientes de sexo masculino, con rigidez lumbar y dolor, y aun más si se sospechan espondiloartropatías.

  • Gammagrafía ósea

Los estudios de medicina nuclear con radionucleótidos, aunque son bastante sensibles para el sistema óseo, no son específicos y menos en la patología lumbar más corriente. Ante la sospecha de infección vertebral o de tumores óseos primarios o metastásicos, la gamagrafía ósea es más sensible que el estudio radiológico básico, pero no resulta diagnóstica. Un estudio gamagráfico positivo para enfermedad osteoblástica u osteolítica deberá complementarse con otros estudios para aproximarse a un diagnóstico.

  • Electromiografía

La electromiografía con velocidad de conducción nerviosa puede ser útil para identificar la metámera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad. En pacientes con evidencia clínica de compromiso radicular, el electrodiagnóstico no aportará más información que la que podemos lograr con la tomografía axial y la resonancia nuclear magnética. En la práctica nos puede ayudar a diferenciar una radiculopatía de una neuropatía. En paciente con dolor atípico en una extremidad y con hallazgos clínicos normales, el electrodiagnóstico aclara si el origen es espinal o periférico.

  • Resonancia nuclear magnética (RNM)

El estudio de RNM no es práctico en las primeras semanas de evolución del cuadro clínico de la mayoría de pacientes que tienen dolor lumbar, con o sin radiculopatía. El diagnóstico inicial de probable enfermedad discal con irritación radicular se fundamenta en la sintomatología del paciente y los hallazgos clínicos. En general, la resonancia nuclear magnética la utiliza el médico especialista, neurocirujano u ortopedista, como dispositivo táctico para decidir un posible tratamiento quirúrgico. Este estudio es útil en pacientes con síndrome de cola de caballo, en el trauma raquimedular, en sospecha de enfermedad infecciosa de columna lumbar o de enfermedad tumoral vertebral o intraespinal. Tiene contraindicaciones absolutas en pacientes con marcapasos, con implantes ferromagnéticos y en los que tienen clips vasculares intracraneanos.

  • Tomografía axial computadorizada (TAC y MIELO-TAC)

La información obtenida por la TAC es de menor ayuda si se compara con una resonancia nuclear magnética y también tiene una prevalencia significativa de hallazgos «anormales» en la población asintomática. La TAC simple presenta su mayor utilidad en la evaluación del canal lumbar estrecho secundario a espondiloartropatías y en el trauma toracolumbar, lumbosacro o de pelvis sin compromiso neurológico En la literatura reciente, muchos autores prefieren la mielografía con cortes tomográficos o mielo-TAC sobre la tomografía simple. Se reserva para pacientes donde se ha considerado la posibilidad quirúrgica.

TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

La historia natural del dolor lumbar en ausencia de lesión tumoral u otro proceso de patología severa, se caracteriza por un alivio rápido en un tiempo no mayor a seis semanas. El reposo durante dos a tres días acompañado de analgésicos, anti-inflamatorios no esteroideos y miorrelajantes reglados, son suficientes para aliviar el dolor. En muy esporádicas ocasiones se utilizan analgésicos narcóticos. La aplicación de frío o calor pueden traer alivio del dolor. La educación del paciente sobre la evolución natural benigna de la patología, el retorno precoz a la actividad física y los signos de alarma ante los cuales consultar es un pilar fundamental del tratamiento. Al plan de tratamiento se debe agregar el manejo de los factores de riesgo para lumbalgia (trastornos mentales, tabaquismo, sobrepeso, sobreuso).

Otras recomendaciones basadas en la evidencia disponible son:

RECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad física normal y la limitación del tiempo de quietud absoluta en cama.

RECOMENDACION GRADO C: La instrucción personal y el uso de material didáctico se ha utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolución de los pacientes. Los estiramientos mejoran la elasticidad de los músculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores del tronco. La instrucción y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automóviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc. y la eliminación de factores de riesgo como la obesidad y el consumo de tabaco complementan el tratamiento.

RECOMENDACION GRADO B: La realización de programas de fisioterapia y rehabilitación física han sido evaluados y muestran mejoría más rápida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitación.

RECOMENDACION GRADO C: Los soportes mecánicos (corsés, fajas) previenen la hiper-flexión del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La infiltración epidural con córtico-esteroides es útil sólo en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbociatalgia.

RECOMENDACION GRADO C: El candidato ideal para la cirugía de disco lumbar, es aquel con predominio de la ciática sobre el dolor lumbar, con déficit neurológico objetivo y evidencia de hernia discal en la RNM o en el mielo TAC. La cirugía no está indicada si la imagenología es normal.

RECOMENDACION GRADO C: El tratamiento quirúrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y déficit radicular progresivo. La cirugía es de extrema prioridad en el «síndrome de la cola de caballo». La nucleotomía lumbar abierta a través de una incisión pequeña y foraminotomía parcial, es el procedimiento más utilizado.

LUMBALGIA EN EL EMBARAZO

Se presenta casi en 50% de las mujeres en embarazo y en la tercera parte llega a ser severo. La época de ocurrencia más frecuente es entre el quinto y séptimo mes de embarazo. El riesgo de padecer lumbalgia se incrementa en mujeres multíparas. El dolor lumbar del embarazo no siempre mejora con el parto y puede persistir en una proporción de los casos. En la patogénesis se han sugerido causas vasculares, mecánicas por compresión, desequilibrio muscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal.

En su manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el curso benigno de la enfermedad; sólo se indica higiene lumbar y medios físicos. En caso de requerir medicamentos, se utilizará paracetamol. En el caso de diagnóstico de hernia discal, la cirugía se evitará, ya que generalmente es de buen pronóstico, y sólo está indicada en caso de que produzca incontinencia urinaria o intestinal.

BIBLIOGRAFIA
1. Dr. Villa Vélez y otros - Guías de la práctica clínica basada en la evidencia: Dolor Lumbar, Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina, 2002.
2. Car J, Sheikh A – 10 minute consultation: Acute low back pain, BMJ (2003) 327: 541.
3… Samanta J, Kendall J, Samanta A – 10 minute consultation: Chronic low back pain, BMJ (2003) 326: 535.

Dra. Ana Trigub, Médica especialista en Medicina Familiar
CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR
Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of Southen California )Unidad
Docencia e Investigación


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