7. LUMBALGIAS

Es uno de los problemas álgidos de la práctica diaria de la especialidad, es común en todas las edades después de los 25 años, en ambos sexos; dolor en el tracto lumbar inferior o pasaje lumbosacro, a veces asociado a irradiación a glúteos o cara posterior de muslos.

7.1. Causas

5 grupos:

• Lumbalgias agudas: pensar en desgarro miofascial por esfuerzo, lesión de ligamentos de articulaciones regionales o reumatismo extraarticular, es común.
• Cuadros subagudos o crónicos: hernia grasa, fibrosis interespinosa.
• Cuadros subagudos o crónicos mal localizados: Causa refleja, sobre todo abdominal.
• En personas de edad con lumbalgia, pensar en: Osteo-porosis, metástasis y mieloma múltiple.
• Las causas que sean evidentes a RX: Pott, Paget, osteo-mielitis, etc.

7.2. Clínica

Aguda: inicio a veces brusco en relación a esfuerzo, generalmente después de levantar un peso, dolor intenso, se exacerba con los movimientos, calma con el reposo; la tos y el estornudo despiertan dolor; contractura de músculos paravertebrales; maniobra de Lassegué dolorosa; usualmente cede con el simple reposo y en el tiempo, de dos a tres semanas.

Crónicas: de inicio gradual, dolor no intenso, pero tarda en desaparecer; es causada por irritación mecánica del plexo nervioso endoraquideo o discartrosis y espondiloartrosis y otras causas óseas.

7.3. Al examen físico hay que evaluar diez elementos

Incurvaciones de columna, movilidad activa, contractura muscular, dolor provocado, Lassegué, Gaenlsen y Naffziger, resto de examen neurológico de miembros inferiores, movilidad pasiva, examen del abdomen, pie plano y marcha.

7.4. RX:

De columna lumbar, lumbosacra, sacroiliaca, exámenes de LCR, análisis generales y EMG.

7.5. Tipos de lumbalgias más frecentes

Sin manifestación radiográfica: lumbalgia reumática, desgarro miofascial, fibromiositis interespinosa, hernias grasosas dolorosas.

Con manifestaciones radiográficas: inestabilidad lumbo-sacra, artritis apofisiaria interarticular, espondiloartrosis (primaria o secundaria), osteoporosis pre-senil, lesiones evidentes en que la lumbalgia no es la más importante (Pott, neoplasias, etc.).

7.6. Tratamiento

Hay cuatro recursos fundamentales:

1.- Tratamiento general de las lumbalgias. Cama dura y reposo absoluto, faja elástica, calor local, medicación antálgica, antiflogística y relajante, infiltraciones anestésicas discutible).

2.- Corsé ortopédico o de yeso, si no cede al tratamiento anterior.

3.- Cirugía: cuando el curso es crónico o recidivante, fracaso de tratamiento incruento y existencia de lesión radiográfica causal.

4.- Manipulación (movilización forzada), muy discutida.

Rectificaciones

Qué es

Consiste en la disminución de la curvatura normal de la columna vertebral. La rectificación cervical o lumbar significa que su lordosis es menor de lo habitual o incluso ha desaparecido, de forma que la columna es recta vista de perfil. En la columna cervical, a veces incluso se observan inversiones de la lordosis, lo que significa que es cóncava hacia adelante en vez de hacia atrás.

La rectificación de la columna dorsal significa que ha disminuido o desaparecido su concavidad hacia adelante.

Cómo se produce

En la mayoría de los casos su causa es desconocida y aparece desde que se forma el esqueleto. Eso ocurre especialmente en la rectificación de la columna lumbar.

En otros casos puede reflejar la contractura de la musculatura, especialmente en la columna cervical, o su falta de potencia, especialmente en la columna dorsal.

Síntomas

La rectificación de una o varias de las curvaturas de la columna vertebral es relativamente frecuente y no se ha demostrado que aumente el riesgo de padecer dolor ni otros problemas de espalda. Si aparece dolor se debe a otras causas o a las alteraciones de la musculatura.

• Riesgos
• Ninguno.
• Tratamiento

No requiere en sí misma, salvo que el médico considere indicado prescribir un programa de ejercicio para compensar las eventuales alteraciones de la musculatura.

Artrosis vertebral

Las alteraciones más frecuentes son Anomalías de transición lumbosacra Escoliosis Hipercifosis Hiperlordosis Rectificaciones Espondilolisis Espondilolistesis Artrosis vertebral Artrosis facetaria Estenosis espinal Fisura, protusión y hernia discal Fibrosis post-quirúrgica Luxación del coxis Luxación atlanto-axoidea Esguinces Latigazo vertical

Qué es

Consiste en la degeneración del núcleo pulposo del disco intervertebral, que pierde grosor y densidad.

Vista lateral
1. Normal
2. Osteofito

Cómo se produce

La artrosis vertebral se produce por el normal desgaste del disco intervertebral. En la juventud, es espeso y de consistencia gelatinosa. A medida que transcurren los años, pierde grosor y varía su consistencia. A partir de los 30 años es normal que la radiología muestre signos iniciales de artrosis vertebral a algún nivel de la columna. De hecho, los ancianos sanos suelen perder estatura porque al perder grosor sus discos, se aproximan las vértebras.

Si una persona, con sus hábitos, sobrepeso o esfuerzos, hace que un segmento de su columna soporte a menudo mucha carga, puede acelerar el desgaste del disco intervertebral correspondiente.

Síntomas

En contra de lo que se creía antiguamente, actualmente se sabe que no causa dolor.

Tal vez, la disminución de la capacidad de amortiguación podría facilitar el desencadenamiento del mecanismo neurológico que puede desencadenar el dolor, pero los estudios realizados demuestran que no existe ninguna correlación entre el grado de desgaste del disco intervertebral y la existencia o no de dolor.

Riesgos

Cuando el disco está muy desgastado y amortigua mal el peso, el exceso de carga que transmite al hueso hace que éste pueda deformarse, formando un "puente" con la vértebra inferior: es el denominado "osteofito". Aunque no suele plantear problemas ni causar dolores, a veces puede comprimir un nervio. En este caso, sí puede provocar dolores o pérdida de fuerza, y puede ser necesario operarlo.

Qué es La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras. La protrusión discal consiste en la deformación de la envuelta fibrosa por el impacto del material gelatinoso del núcleo pulposo contra ella. Si la envuelta llega a romperse y parte del núcleo pulposo sale fuera de la envuelta, se diagnostica una hernia discal.

Cómo se produce

La fisura, protrusión o hernia discal se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protrusiones y hernias se producen en esta última.

El mecanismo típico consiste en el siguiente movimiento secuencial:

a.       Flexión de la columna vertebral hacia delante: Al hacerlo el disco sufre más carga en la parte anterior. Al ser de consistencia gelatinosa, el núcleo pulposo es comprimido contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

2. Carga de peso importante: Al hacerlo se tiende a comprimir una vértebra contra la otra, aumentando la presión dentro del disco.
3. Extensión de la columna con el peso cargado: Al hacerlo, el aumento de la presión discal que conlleva la carga del peso va "estrujando" el núcleo pulposo hacia atrás con más fuerza. Si la presión que ejerce contra la pared posterior de la envuelta fibrosa es suficiente, la envuelta se desgarra (fisura discal), se abomba (prorusión discal) o se parte (hernia discal).

Un efecto similar se puede conseguir repitiendo movimientos de flexo-extensión con una carga más pequeña o incluso sin carga. En cada ocasión se generan pequeños impactos contra la pared posterior de la envuelta fibrosa.

Estos mecanismos ocurren mucho más fácilmente cuando los músculos de la espalda son poco potentes. Si están suficientemente desarrollados, esos músculos protegen el disco por varios mecanismos.

Síntomas

Cuando estas lesiones causan dolor, el principal mecanismo por el que éste aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo -especialmente la fosofolipasa A2, o PLA2-. Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna. Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande, puede comprimir una raíz nerviosa. En ese caso, el paciente nota también el dolor irradiado al brazo -si la hernia es cervical- o a la pierna -si es lumbar-. Es de destacar que en ese caso el paciente nota dos dolores a la vez y, aunque tiende a considerar que es el mismo, realmente se deben a dos causas distintas:

El dolor en la zona del cuello o espalda alta (si la hernia es cervical) o espalda baja y área de los riñones (si es lumbar), debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y, al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce, y

El dolor irradiado al brazo (si la hernia es cervical) o a la pierna (si es lumbar) debido a la compresión de la raíz nerviosa. En el caso de hernia lumbar, hay compresión del nervio ciático, y por esto se le da el nombre de ciática.

Riesgos

Antiguamente se creía que la hernia discal siempre causaba dolores y suponía un riesgo para el paciente, al que algunos médicos pronosticaban que se quedaría inválido si no se operaba. Realmente no es así. Las recomendaciones basadas en el compendio de la evidencia científica disponible recogen estudios que demuestran que entre el 30% y el 50% de los sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan ningún problema. Si en el lugar en el que se produce la hernia la envuelta fibrosa tiene pocas fibras nerviosas, es posible que ni siquiera duela y pase desapercibida para el paciente.

Es tan arriesgado operar a los pacientes que no deben serlo, como no hacerlo a los que sí deben serlo.

Cuando el paciente presenta los criterios quirúrgicos que se explican más adelante, es necesario operarlo, porque:

1. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes operados que los no operados.
2. Si hay sufrimiento de la médula, tal y como se describe más adelante, o pérdida de fuerza progresiva o intensa durante más de 6 semanas, pueden quedar secuelas.

A la inversa, no hay que operar a los pacientes que no presentan criterios para hacerlo porque:

1. Hay estudios que demuestran que en esos casos evolucionan mejor los pacientes no operados que los operados.
2. La cirugía expone a unos riesgos que serían innecesarios en esos pacientes, y su resultado habitualmente es contraproducente.

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que el riesgo de infección o hemorragia durante una primera operación del disco intervertebral es menor del 1%, aunque ese riesgo aumenta mucho con pacientes de más edad o cuando no es la primera operación discal.

El verdadero riesgo es que la operación no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remite a cirugía, mejores son los resultados de ésta.

Otro riesgo de la cirugía es la fibrosis post-quirúrgica. Se acepta que cuanto menos agresiva sea la cirugía y menor el sangrado durante la operación, menor es el riesgo de que aparezca.

Por otra parte, la cirugía requiere un estado mínimo de salud general. Algunas enfermedades generales, como cardíacas, pulmonares o metabólicas, pueden impedirla.

Por esos motivos, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible plantean que es conveniente no hacer Resonancias Magnéticas cuando no hay claras indicaciones para prescribirlas: La detección de hernias discales que no causan problemas o no tienen indicación para la cirugía podría aumentar el riesgo de ser operado sin necesidad.

Diagnóstico

Aunque una hernia discal se puede detectar con un scanner, la resonancia magnética es el procedimiento de elección.

Para determinar si la hernia discal es la causa de los problemas del paciente, la historia clínica y la explotación física son fundamentales. A veces puede tener sentido usar también pruebas neurofisiológicas.

Tratamiento

Incluso cuando la hernia discal duele, lo normal es que se pueda resolver sin operar al paciente, usando otros tipos de tratamiento.

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establecen que más del 80% de los casos de hernia discal se resuelven sin operarlos. Algunas de esas recomendaciones sólo se refieren a hernias discales lumbares, y no a otros niveles, pero se puede aceptar la extrapolación de sus conclusiones a otros niveles de la espalda -cervical o dorsal-.

Esas recomendaciones establecen que sólo tiene sentido plantearse la operación cuando:

1. En el caso de hernia discal lumbar, hay ciática muy intensa y limitante, que empeora muy notablemente o se mantiene sin mejoría tras 4 semanas de tratamiento. Se entiende por ciática un dolor irradiado a la pierna, que sigue un trayecto concreto y se acompaña de alteraciones de sensibilidad, fuerza o reflejos. En el caso de una hernia discal cervical, en vez de haber ciática el dolor se irradiaría a un trayecto concreto del brazo, acompañándose también de alteraciones de la sensibilidad, reflejos o fuerza. La ACHPR desaconseja explícitamente la cirugía discal en pacientes en los que sólo hay dolor de espalda -no irradiado-.

2. La hernia discal causa el sufrimiento de un nervio, en cuyo caso se puede plantear la operación si se dan todas las siguientes circunstancias:

a) Existen datos objetivos y evidentes, por exploración física y estudios neurofisiológicos, que demuestran que el nervio está sufriendo -por ejemplo, hay una pérdida muy importante de fuerza en el músculo que controla-.

b) Esa situación se mantiene durante un mes.

c) El nervio cuyo sufrimiento se ha demostrado está en el nivel en el que la Resonancia Magnética demuestra la existencia de la hernia discal.

Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible plantean la cirugía antes de 1 mes de evolución como un lujo, tal vez superfluo, para acelerar la recuperación en el pequeño grupo de pacientes en los que hay una indicación clara para hacerla. Sólo plantea la cirugía urgente cuando hay sufrimiento de la médula, lo que se traduce porque:

1. Hay pérdida de control de esfínteres -incapacidad para controlar la emisión de orina o heces-, o

2. Hay anestesia "en silla de montar" -pérdida completa de la sensibilidad del periné (entrepierna) y la parte interna de la porción superior de los muslos-.

Esas recomendaciones señalan que:

a) Muchos pacientes con afectación de un nervio por causa de una hernia discal, se recuperan espontáneamente en 1 mes, y ningún dato sugiere que esperar hasta que haya pasado ese período para valorar la operación empeore su situación. Sin embargo, esperar ese período puede terminar por hacer innecesaria la operación.

b) La cirugía fracasa en más del 60% de los pacientes en los que no se demuestra claramente la afectación del nervio antes de operarles.

Los estudios científicos realizados demuestran que cuanto más rigurosamente se seleccionan los pacientes a los que se operan, mejores resultados obtiene la cirugía. Sólo es necesario operar aproximadamente al 5% de las hernias que duelen.